Quando si parla di prurito, in questa stagione, il pensiero corre subito all’eritema solare, alla puntura d’insetto, alle allergie da contatto. Ma non bisogna dimenticare che a volte questo segno è indipendente da un evento occasionale e diventa esso stessa malattia, con un pesante impatto sulla qualità di vita. Capita ad esempio in chi soffre di Prurigo Nodularis, una delle forme croniche di prurito più invalidanti, su cui la scienza sta facendo sempre più luce e per la quale aumentano i trattamenti mirati a disposizione del dermatologo.
Indice
Cosa è la Prurigo Nodularis e dove si manifesta
La Prurigo Nodularis è una malattia cutanea infiammatoria cronica e debilitante caratterizzata dalla presenza di noduli estremamente pruriginosi solitamente localizzati agli arti e al tronco. In genere viene risparmiata la parte centrale della schiena, zona non raggiungibile dal grattamento, tanto che si forma il cosiddetto “segno a farfalla”.
Il sintomo principale è il prurito intenso e cronico. Questa tipologia di prurito è considerata una delle più gravi rispetto a quelle associate ad altre patologie cutanee, è accompagnata da un ripetuto grattamento che si traduce nel cosiddetto ciclo prurito-grattamento/graffio difficile da interrompere.
La Prurigo Cronica/Prurigo Nodularis si può presentare anche nella forma a papule e nella forma a lesioni escoriate dovute al grattamento. Difficile stimare la prevalenza e l’incidenza della malattia; tuttavia, è stato osservato che la sua insorgenza è più frequente nelle persone di età compresa tra i 51 e i 65 anni e più comune nelle donne.
In Europa si calcola ci siano 35 casi ogni 100mila abitanti. I noduli si presentano distinti, solidi e iperpigmentati, con distribuzione simmetrica, piuttosto grandi e infiltrati (circa 0.5 centimetri). Solitamente le prime sedi colpite sono gli arti superiori e inferiori; la lesione escoriata è spesso piana, ombelicata e ricoperta da croste. Il prurito continuo si presenta solo dopo la formazione dei noduli e tipicamente risparmia certe zone del corpo, per esempio la porzione centrale del dorso, dove il soggetto non può arrivare a grattarsi; analogamente, risultano spesso risparmiate anche le superfici palmo-plantari.
Come nasce e quanto impatta sulla qualità di vita
“La forma Nodulare è solo una delle possibili presentazioni cliniche, fra le quali si annovera la forma papulosa, la forma a placche e quella con escoriazioni da grattamento – spiega Angelo Valerio Marzano, Ordinario all’Università di Milano e Direttore SC Dermatologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano -.
La forma nodulare è caratterizzata da un livello maggiore di infiammazione che porta alla formazione dei noduli, che si caratterizzano come lesioni maggiormente infiltrate rispetto alle papule e alle escoriazioni”.
Diverse possono essere anche le possibili eziologie. Infatti, alla base può esserci una causa extra-dermatologica sottostante come malattie neurologiche, linfoproliferative, epatiche e colestatiche, renali e persino condizioni di disagio mentale. Tuttavia, la patologia che un tempo veniva etichettata come psichiatrica, assolutamente non lo è. Anzi, a volte la Prurigo Cronica può essere di origine sconosciuta.
Il prurito è al tempo stesso malattia e sintomo, che innesca un ciclo ininterrotto prurito-grattamento-prurito. “Il meccanismo patogenetico sottostante la Prurigo Cronica è guidato dall’infiammazione di tipo 2 con produzione di citochine pro-infiammatorie come Interleuchina 4, Interleuchina 13 e, in particolare, Interleuchina 31, che vengono iper-prodotte – fa sapere l’esperto -.
Questo meccanismo rappresenta un aspetto rilevante poiché è l’elemento che accomuna la Prurigo Cronica alla Dermatite Atopica, sebbene si tratti di due condizioni nosologiche distinte. Tuttavia, la patogenesi della Prurigo Cronica non si esaurisce nell’infiammazione di tipo 2. Intervengono, infatti, altri meccanismi immunologici sostenuti da popolazioni cellulari come i linfociti T helper 17, una disfunzione dell’immunità innata che nella Dermatite Atopica ha un peso specifico decisamente minore”.
Va detto che questa patologia ha un impatto sulla salute mentale e sulla qualità di vita del soggetto molto forte: basti dire che la Prurigo Cronica è la patologia cutanea che ha la massima intensità di prurito, più della Dermatite Atopica, più della Psoriasi, più della scabbia.
Se si redige una classifica di intensità del prurito, questa patologia è quella associata alla maggiore intensità di prurito, per cui l’impatto è drammatico sul ritmo sonno-veglia con insonnia dovuta ai continui risvegli per grattarsi, sulla vita lavorativa, sociale, sulla vita di relazione e sessuale del paziente.
Come si arriva alla diagnosi e come si cura
La criticità più comune riguarda la misdiagnosi, dovuta a un non riconoscimento certo della Prurigo Cronica, spesso all’inizio confusa con una Dermatite Atopica. “Il primo passo è fare una corretta esclusione di una malattia sottostante attraverso tutta una serie di indagini di laboratorio e strumentali, se è il caso, una attenta anamnesi del paziente che comprende la visita dermatologica ma anche generale molto accurata, per arrivare a una corretta classificazione – fa sapere l’esperto -.
È fondamentale un corretto inquadramento clinico con diagnosi differenziale con altre malattie dermatologiche ed escludere una possibile causa sottostante dovuta a malattie associate extra-dermatologiche, ma che hanno in comune il prurito”.
Classificare correttamente il quadro clinico, differenziarlo da altre condizioni dermatologiche che provocano prurito e instaurare una terapia, sono le basi per una gestione ottimale della malattia e del paziente.
Fino a pochi anni fa, il trattamento della Prurigo Cronica si basava principalmente su approcci terapeutici non specifici, tra cui corticosteroidi, topici e sistemici, fototerapia e, nei casi più gravi, farmaci immunosoppressori come metotrexate e ciclosporina orale. “In alcuni pazienti venivano inoltre impiegati farmaci ad azione neuromodulante, quali pregabalin e gabapentin, in grado di ridurre il prurito e il dolore associato, nonché antidepressivi nei casi in cui la componente depressiva correlata alla malattia risultasse particolarmente significativa – conclude Marzano -. Tuttavia, tali trattamenti risultavano il più delle volte insoddisfacenti e aggressivi.
Da qualche tempo lo scenario terapeutico sta cambiando. Di recente si è avuta prima l’approvazione della rimborsabilità di dupilumab e in queste settimane si è arrivati all’approvazione e rimborsabilità di nemolizumab, che è un farmaco molto interessante in quanto va a bloccare la subunità alfa del recettore dell’Interleuchina 31, che rappresenta la citochina cruciale nella patogenesi della Prurigo, inibendo la cascata di eventi che inducono prurito (per azione diretta delle terminazioni nervose), infiammazione, alterazioni della regolazione epidermica e fibrosi. Quindi, nemolizumab agisce in modo molto mirato (target therapy) su un bersaglio molecolare chiave nell’insorgenza dei sintomi e manifestazioni della patologia”.
Va detto, in conclusione che questi trattamenti vanno selezionati caso per caso. Marzano ricorda che “il paziente candidato a questa terapia è quello che presenta un quadro di Prurigo Nodulare da moderata a grave, quindi con lesioni estese su ampie aree del corpo e di lunga durata e con un impatto molto forte sulla qualità della vita, anche quando i precedenti trattamenti sono falliti”.
