La stenosi mitralica è un fenomeno patologico caratterizzato da un restringimento della valvola mitrale del cuore, il che causa una compromissione del normale deflusso sanguigno dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro.

I soggetti affetti da stenosi mitralica possono presentare vari sintomi, che includono dispnea (difficoltà respiratoria), fibrillazione atriale (un ritmo cardiaco irregolare e spesso rapido) e/o dolore toracico. Il trattamento prescritto dipende dall’entità della stenosi e dalla severità dei sintomi. Nei casi più seri, può rendersi necessario un intervento chirurgico per ripristinare il corretto funzionamento della valvola e migliorare la sintomatologia del paziente.

Per approfondire la conoscenza su questa condizione patologica è importante informarsi sulle opzioni terapeutiche, sulla gestione dei sintomi e sull’evoluzione clinica della malattia.

Indice

In cosa consiste la stenosi mitralica

Si parla di stenosi mitralica quando è presente un restringimento della valvola mitrale tale da comprometterne la corretta attività. La valvola mitralica, posta a livello dell’orifizio che collega l’atrio sinistro al ventricolo sinistro del cuore, ha la funzione di regolare il flusso unidirezionale di sangue tra le due cavità cardiache durante le fasi di diastole e sistole. In poche parole, nell’individuo affetto da stenosi mitralica il passaggio del sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro è ostacolato.

Nelle sue normali condizioni la valvola mitrale è formata da due sottili lembi mobili fissati mediante corde tendinee a due muscoli chiamati papillari che, contrandosi assieme al ventricolo sinistro in cui sono collocati impediscono il prolasso dei lembi mitralici nell’atrio sinistro. Quando la valvola si apre i margini dei due lembi si separano, permettendo al sangue di fluire dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro e si riavvicinano nel momento in cui la valvola si chiude, impedendo al sangue di ritornare indietro.

In alcune circostanze però può capitare che la valvola mitrale subisca delle alterazioni che provocano un restringimento. Ciò accade quando:

Vi è la presenza di un ring sopramitralico, cioè quando un anello di tessuto fibroso al di sopra della valvola mitralica limita il passaggio di sangue all’interno della valvola.
I lembi della valvola sono allungati e collegati ad un unico muscolo papillare (valvola mitrale “a paracadute”).
I lembi si ispessiscono e si fondono, non riuscendo più a muoversi indipendentemente l’uno dall’altro.

Durante il passaggio del sangue dall’atrio al ventricolo sinistro, in presenza di una stenosi mitralica, la pressione nell’atrio sinistro aumenta. Tale meccanismo di compensazione comporta l’aumento della pressione nelle vene che riportano dai polmoni il sangue al cuore. Ciò provoca a sua volta un accumulo di liquido nei polmoni ed un aumento della pressione nelle arterie polmonari che mette il ventricolo destro in sovraccarico di lavoro portandolo, a lungo andare, allo sfiancamento e determinando un’insufficienza cardiaca. Per tali motivi una stenosi mitrale trascurata può portare a gravi conseguenze per la salute.

Principali cause della stenosi mitralica

La principale causa che porta alla stenosi mitralica è da imputarsi ad una malattia di origine reumatica, una sindrome autoimmune che può essere scatenata da una infezione batterica (da streptococco) delle vie aeree. Pur essendo questa affezione sempre più rara nei paesi industrializzati è ancora molto comune nei paesi in via di sviluppo e può provocare gravi danni ai lembi della valvola mitrale, impedendole il corretto funzionamento.

Solitamente, in seguito ad un’infezione, l’organismo dell’essere umano risponde producendo anticorpi per debellare i batteri senza complicazioni. In alcuni soggetti però le difese prodotte contro lo streptococco tendono a riconoscere come estranee anche le cellule valvolari, aggredendole. Ciò crea uno stato infiammatorio che porta alla deformazione della valvola mitrale, portando all’ispessimento o la fusione dei suoi due lembi ed impedendole quindi, nel primo caso, di aprirsi correttamente e, nel secondo, di aprirsi e chiudersi.

Ci sono però anche altre cause che possono essere alla base di una stenosi mitralica, tra cui:

Problemi cardiaci congeniti, cioè deformazioni della valvola presenti fin dalla nascita.
Calcificazione della valvola, una degenerazione senile dovuta alla progressiva deposizione di Sali di calcio sui lembi della valvola. Affligge solitamente soggetti di 50-60 anni.
Infezioni valvolari causate da endocarditi, infezioni batteriche tipiche delle cavità interne del cuore.

Quali sono i sintomi e i segni di una stenosi mitralica

La stenosi mitralica non è sempre accompagnata da sintomi, infatti alcuni soggetti possono avere questa condizione ma sentirsi comunque bene oppure accusare sintomi modesti che non compromettono e non limitano in alcun modo il normale stile di vita. Tuttavia, i sintomi possono insorgere o peggiorare improvvisamente e comprendono:

Stanchezza e facilità all’affaticamento
Dispnea da sforzo, cioè mancanza di respiro soprattutto quando si è sotto sforzo oppure quando ci si sdraia
Gonfiore ai piedi oppure alle caviglie
Palpitazioni, fibrillazione atriale
Infezioni respiratorie frequenti (ad esempio la bronchite)
Dolore toracico
Tosse stizzosa
Emoftoe, il cosiddetto sputo ematico

Come viene effettuata la diagnosi della stenosi mitralica

Per individuare una stenosi mitralica è necessario il ricordo ad esami diagnostici quali:

Stetoscopia, tramite la quale potrebbe essere rilevato un soffio diastolico o presistolico.
Elettrocardiogramma (ECG), che misura l’attività elettrica del cuore e può mostrare l’eventuale ipertrofia, il sovraccarico dell’atrio sinistro e la fibrillazione atriale dovuti all’occlusione della valvola. Questo tipo di esame è in grado di dare un’idea del grado di severità della patologia.
ECG dinamico secondo Holter, un monitoraggio prolungato in grado di documentare le aritmie.
Ecocardiogramma transtoracico, un test di immagine che permette di visualizzare le strutture del cuore e il funzionamento delle sue parti mobili. Questo è considerato l’esame più importante perché permette di valutare l’entità della stenosi mitralica, le dimensioni dell’atrio sinistro e del ventricolo sinistro e la sua funzione contrattile e l’eventuale presenza di ipertensione polmonare. Le immagini possono essere raccolte anche durante l’esecuzione di un test da sforzo, detto anche eco stress. La sua esecuzione è particolarmente indicata quando si nota una discrepanza tra la gravità dei sintomi e l’entità della stenosi mitralica a riposo.
Ecocardiogramma transesofageo, effettuato tramite l’inserimento di una sonda dalla bocca fino all’esofago. Questo esame permette una visione migliore delle valvole e delle strutture paravalvolari e risulta molto importante per pianificare una strategia terapeutica.
Radiografia toracica, utile anche a osservare lo stato dei polmoni, verificando che non ci sia la presenza di edemi.

Le terapie possibili della stenosi mitralica

Il tipo di terapia che verrà prescritto al paziente dipenderà in stretta misura dalla gravità della stenosi mitrale. Una stenosi lieve che non dà origine ai sintomi richiede semplicemente dei provvedimenti utili al fine di evitare un peggioramento. Ai soggetti che soffrono di stenosi mitriale lieve è quindi consigliabile eseguire periodicamente visite di controllo mediche e osservare le generali regole igieniche per evitare e prevenire le infezioni batteriche.

Nel caso in cui il soggetto accusi alcuni tipici sintomi della stenosi è necessario ricorrere all’uso di alcuni farmaci:

Beta-bloccanti, digitale ed antiaritmici nei casi di fibrillazione atriale.
Diuretici, per diminuire l’ipertensione a livello polmonare.
Anticoagulanti, per evitare la formazione di trombi ed emboli dovuti ad una fibrillazione atriale cronica.

Nei casi moderati o gravi invece l’approccio terapeutico è completamente differente. In casi come questo viene richiesto un intervento chirurgico, soprattutto nelle situazioni in cui, dopo gli esami diagnostici, al paziente viene diagnosticata l’ipertensione o l’edema a livello polmonare. Le possibili operazioni chirurgiche sono:

Commissurotomia mitralica, che consiste nella separazione tramite incisione dei due lembi della valvola mitrale che si sono fusi determinando la stenosi. Può essere eseguita sia mediante un catetere a palloncino sia dopo una toracotomia. Questo tipo di approccio tuttavia non è valido per i pazienti presentano calcificazioni a livello delle cuspidi.
Sostituzione della valvola mitrale con una protesi, un intervento indicato negli individui affetti da gravi anomalie anatomiche della valvola. Le protesi inserite possono essere meccaniche oppure biologiche. L’intervento si esegue ponendo il paziente in circolazione extracorporea (CEC) che si attua tramite un dispositivo che permette di creare una via cardio-polmonare sostitutiva di quella naturale, garantendo al paziente una circolazione sanguigna artificiale.
Valvuloplastica. Questa procedura si basa sull’inserimento di un catetere dotato di un piccolo palloncino all’estremità attraverso un’arteria, generalmente la femorale. Il catetere viene guidato fino al cuore e, più precisamente, alla valvola mitralica malata. Una volta posizionato correttamente, il palloncino viene gonfiato per separare le cuspidi fuse della valvola mitralica, al fine di ampliare l’orifizio valvolare e migliorare il flusso sanguigno. L’intera procedura viene eseguita sotto controllo fluoroscopico e/o ecocardiografico per assicurare la massima precisione e ridurre i rischi. Il grande vantaggio di questo trattamento risiede nella sua natura poco invasiva, che si traduce in tempi di recupero più brevi e rischi minori rispetto alla chirurgia a cuore aperto. Inoltre, la valvuloplastica mitralica con palloncino è particolarmente indicata per pazienti ad alto rischio chirurgico, come gli anziani o quelli con comorbidità significative. Nonostante ciò, la selezione dei pazienti è un processo accurato che dipende da vari fattori, tra cui l’anatomia della valvola e il grado di calcificazione. La procedura percutanea rappresenta dunque una speranza significativa per migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti da stenosi mitralica.
Riparazione della valvola mitralica, un approccio indicato nei casi in cui la stenosi mitrale è dovuta ad una modificazione oppure alla rottura di una delle corde tendinee. Queste vengono sostituite dal cardiochirurgo ponendo il paziente, anche in questo caso, in circolazione extracorporea. Una soluzione del genere è molto valida anche nei casi di anomalie all’anello valvolare, tuttavia non è idonea ai casi di stenosi mitralica di origine reumatica.

Fonti bibliografiche:

Guy P. Armstrong, Stenosi mitralica
Sandy N. Shah, Saurabh Sharma, Mitral Stenosis

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