Sclerosi sistemica: cos’è, cause e trattamenti

La sclerosi sistemica è una una malattia rara del tessuto connettivo caratterizzata da fibrosi diffusa ed anomalie vascolari a livello della cute, delle articolazioni e degli organi interni. La sua genesi multifattoriale continua a generare interrogativi e dubbi all’interno del mondo scientifico.

L’insorgenza della malattia si colloca fra i 40 e i 60 anni (con forme più gravi che si manifestano attorno ai 20-25 anni) e tende a svilupparsi con più frequenza nelle donne che negli uomini con un rapporto di 7:1. Sono circa 70.000 persone, le persone in Italia colpite dalla sclerosi sistemica, di cui il 90% donne.

Vediamo insieme tutto quello che c’è da sapere su questa rara patologia: in cosa consiste, come si presenta, quali sono le conseguenze, come viene diagnosticata e quali sono i trattamenti possibili.

Sclerosi sistemica: cos’è?

La sclerosi sistemica, chiamata anche sclerodermia, è una rara malattia sistemica cronica ed autoimmune, di origine sconosciuta. Alla base della patogenesi della sclerosi sistemica c’è la continua aggressione dei tessuti da parte del sistema immunitario e la loro successiva cicatrizzazione, che diventa cronica e disfunzionale.

La principale caratteristica di questa patologia è un’eccessiva produzione di collagene e di matrice extra-cellulare che provoca fibrosi, cioè ispessimento, della cute e degli organi interni come il cuore, i reni, l’intestino e i polmoni; sono caratteristiche di questa patologia anche anomalie del sistema immunitario ed alterazioni di vasi di piccolo calibro come capillari ed arteriole, che possono provocare ulcere cutanee, ma anche ipertensione polmonare ed irregolarità della motilità dell’apparato digerente.

Questa malattia autoimmune può essere suddivisa in:

1. Slerosi sistemica limitata o sindrome di CREST (acronimo di Calcinosi, fenomeno di Raynaud, alterazioni della motilità Esofagea, Sclerodattilia e Teleangectasie);
2. Sclerosi sistemica generalizzata;
3. Sclerosi sistemica senza scleroderma.

La sclerosi sistemica limitata ha un esordio graduale, si osserva nei pazienti un progressivo ispessimento della cute del viso, dei gomiti, delle ginocchia e gli stessi possono soffrire di reflusso gastroesofageo. La progressione della malattia è molto lenta e, spesso, presenta l’ipertensione polmonare tra le complicazioni.

I pazienti che soffrono di sclerosi sistemica generalizzata, con coinvolgimento cutaneo diffuso, presentano il fenomeno di Raynaud e complicazioni gastrointestinali. La malattia si evolve molto rapidamente coinvolgendo in maniera precoce gli organi interni e presentando, fra le maggiori complicazioni, polmonite interstiziale e crisi renale.

Nella sclerosi sistemica senza sclerodermia invece i pazienti presentano anticorpi associati alla sclerosi sistemica e manifestazioni viscerali della malattia, senza soffrire dell’ispessimento della cute.

Quali sono le cause della sclerosi sistemica

Anche se sono molti i soggetti che vengono colpiti dalla sclerosi sistemica, ancora oggi le cause scatenanti rimangono sconosciute. Si ipotizza che abbiano un ruolo i fattori ambientali, come l’esposizione a solventi organici, tossine o agenti microbici che potrebbero innescare la comparsa della malattia. In generale la ricerca è giunta alla conclusione che a giocare un ruolo fondamentale nella manifestazione della patologia sia la predisposizione genetica del soggetto. Va precisato, tuttavia, che la sclerosi sistemica non è da considerarsi come una malattia ereditaria in quanto, generalmente, i soggetti affetti dalla malattia non hanno familiari che soffrono dello stesso disturbo.

Tra le ipotesi riguardanti le cause scatenanti della malattia c’è quella che ipotizza che un particolare virus (il citomegalovirus) potrebbe essere implicato nell’origine della patologia. Questo virus, infatti, entra nelle cellule riproducendosi in modo incontrollato e potrebbe essere la causa dell’attivazione della risposta immunitaria contro i tessuti e gli organi del soggetto.

È stato osservato, inoltre, che il contatto con alcune sostanze come il cloruro di vinile, idrocarburi aromatici e resine epossidiche possono originare una fibrosi analoga a quella che presenta un soggetto affetto da sclerodermia.

Sintomatologia della sclerosi sistemica

I sintomi di presentazione della sclerosi sistemica sono estremamente vari. Tra i sintomi più comuni all’inizio della malattia rientra il fenomeno di Raynaud, una condizione per cui le estremità del corpo (più comunemente mani e piedi, ma anche naso e orecchie) diventano fredde e tendono a cambiare colore. Altri sintomi della sclerosi sistemica sono:

• Manifestazioni a livello della cute ed ungueali come: tumefazioni cutanee che progrediscono verso l’indurimento; cute che diventa tesa, lucida, ipopigmentata o iperpigmentata; viso amimico; sviluppo di calcificazioni sottocutanee; sviluppo di ulcere digitali; anomalie capillari ed anse microvascolari a livello ungueale.
• Manifestazioni articolari come artropatie di lieve entità oppure poliatralgie; sviluppo di retrazioni in flessione dei gomiti, dei polsi e delle dita.
• Manifestazioni gastrointestinali: disfunzione dell’esofago (che sembra la più frequente); disfagia; pirosi retrosternale; reflusso acido; esofago di Barrett; ipomotilità del tenue; pneumatosi intestinale; peritonite e, nei pazienti con sclerosi sistemica limitata, può svilupparsi cirrosi biliare.
• Manifestazioni cardiopolmonari, tra le più frequenti cause di morte. La malattia coinvolge generalmente i polmoni in modo subdolo e variabile, ma può provocare disturbi come: fibrosi polmonare e pneumopatia interstiziale che possono manifestarsi come dispnea da sforzo e che può evolvere in insufficienza respiratoria. Può inoltre svilupparsi un’alveolite acuta, una polmonite da aspirazione, un’ipertensione polmonare o un’insufficienza cardiaca. In molti di questi casi la prognosi purtroppo non favorevole.
• Sviluppo di una grave ed improvvisa malattia renale, crisi renale sclerodermica, che si sviluppa comunemente nei primi 4-5 anni soprattutto nei pazienti con scleroderma diffuso. È molto spesso preceduta da una grave ipertensione che, però, può anche essere assente. Possono inoltre non manifestarsi sintomi cutanei e, per questo, risulta complicato effettuare una corretta diagnosi.

Diagnosi della sclerosi sistemica

In presenza di pazienti con la presentazione clinica classica la diagnosi della sclerosi sistemica risulta abbastanza facile da formulare. Si sospetta, infatti, la sclerosi sistemica in pazienti che presentano il fenomeno di Raynaud, le tipiche manifestazioni cutanee che caratterizzano la malattia e disfagia non riconducibile ad altra causa o segni viscerali inspiegabili come la fibrosi polmonare o l’ipertensione polmonare.

Tuttavia, non sempre la malattia può essere diagnosticata attraverso l’analisi clinica e, per questo, il medico potrebbe ricorrere ad indagini di laboratorio come conferma del sospetto clinico. Un esame utile a verificare la presenza della sclerodermia è la capillaroscopia. Questo semplice esame non invasivo permette di diagnosticare precocemente questa patologia e viene generalmente effettuato in presenza del fenomeno di Raynaud o di altri sintomi che possono suggerire la presenza della malattia. Altre indagini che possono essere effettuate per diagnosticare la sclerosi sistemica sono:

• Spirometria, DLCO e TC torace ad alta risoluzione per studiare la salute polmonare.
• ECG Holter, ecocardiogramma e RMN cardiaca per analizzare eventuali anomalie nel funzionamento cardiaco.
• Manometria esofagea e rettale, radiografia e la esofagogastroduodenoscopia per osservare lo stato dell’apparato digerente.

Secondo il gruppo europeo per lo studio della Sclerosi Sistemica, EUSTAR, i sintomi che dovrebbero mettere in allarme pazienti e dottori e che permettono una diagnosi precoce della malattia sono:

• Mani edematose e paffute;
• Fenomeno di Raynaud;
• Presenza di anticorpi anti-Scl70 o lo scleroderma pattern, tipica alterazione dei capillari ungueali che può essere individuata attraverso la capilaroscopia.

Prognosi della sclerosi sistemica

La sopravvivenza a 10 anni dalla comparsa della malattia è del 92% per coloro che soffrono di sclerosi sistemica limitata, mentre è del 65% per chi soffre di sclerosi sistemica diffusa. Il decorso della malattia dipende molto dalla tipologia di sclerosi sistemica e dalla profilazione anticorpale. In generale la malattia risulta imprevedibile.

I pazienti che soffrono di malattia cutanea diffusa tendono ad avere un decorso molto più aggressivo e sviluppare precocemente complicazioni viscerali nei primi 3-5 anni dalla comparsa della malattia. Molte di queste complicazioni, tra le quali anche l’insufficienza cardiaca, l’ectopia ventricolare, ecc., possono aggravarsi e portare il soggetto alla morte.

Trattamenti della sclerosi sistemica

Non esiste ad oggi una vera e propria cura per la sclerosi sistemica, anche se sono molti gli sforzi da parte della comunità scientifica volti a sviluppare delle terapie efficaci. Le terapie attuali sono utili a:

• rallentare o bloccare l’evoluzione della patologia;
• a controllare alcune manifestazioni degli organi più colpiti.

Per esempio, i cortisonici hanno una funzione antinfiammatoria e immunosoppressiva, ma hanno diversi effetti collaterali.

Una buona notizia è arrivata dall’EMA (aprile 2020) che ha approvato la terapia con un nuovo farmaco, il nintedanib, per il trattamento della malattia interstiziale polmonare associata a sclerosi sistemica (SSc-ILD).

Un’altra importante novità potrebbe arrivare da alcuni risultati che definiscono i nuovi criteri di diagnosi molto precoci della sclerosi sistemica. La diagnosi precoce è di fondamentale importanza per prevenire l’evoluzione della malattia e lo sviluppo di danno permanenti agli organi del paziente. Ci sono poi soluzioni specifiche per alcuni sintomi della malattia. Per il fenomeno di Raynaud possono essere prescritti i calcio-antagonisti come la nifedipina orale o farmaci come bosentan, sildenafil e tadalafil per casi più gravi. La prescrizione dei farmaci, tuttavia, deve essere valutata con molta cura in quanto essi possono curare alcuni sintomi, ma peggiorarne o provocarne degli altri.

Per conservare il tono muscolare, invece, vengono spesso raccomandati ai pazienti trattamenti fisioterapeutici e l’attività fisica che però risultano poco efficaci nel contrastare le retrazioni articolari.

Ai pazienti che soffrono di sclerosi sistemica viene inoltre raccomandato di non esporsi a temperature troppo basse, di tenere gli ambienti in cui vivono alla temperatura che va dai 20°C all’insù, di coprire le estremità e di dormire possibilmente con la testiera del letto rialzata oppure in posizione semi-seduta.

Fonti bibliografiche:

• IRCCS Ospedale San Raffaele, Sclerodermia: passi avanti nella diagnosi della malattia
• Alana M. Nevares, Sclerosi sistemica (Sclerodermia)
• Mayo Clinic, Scleroderma
• National Scleroderma Foundation, Understanding Scleroderma