Tra i disturbi oculistici più diffusi con caratteristica principale la deviazione degli assi visivi, lo strabismo è il principale. Questa patologia infatti può essere abbastanza comune, in quanto il 4% dei bambini ne soffre e alcuni di questi casi, se trattati con il corretto tempismo, possono essere corretti. Circa il 5% della popolazione soffre di questa malattia oculare.

Lo strabismo interessa però non solo i bambini, bensì anche molti adulti che hanno come sintomo principale gli assi visivi disallineati. Le cause dello strabismo possono essere molte, ma solitamente è dovuto al malfunzionamento dei muscoli dell’occhio che non permettono agli occhi di guardare nella stessa direzione. Si ha così un impedimento all’orientamento degli occhi. Questo fattore si traduce quindi in una scorretta visione binoculare e mancato sviluppo del senso stereoscopico, in quanto il cervello non è in grado di ottenere informazioni dalle due retine oculari.

Indice

Cos’è lo strabismo

Lo strabismo (o eterotropia) è un difetto di convergenza degli assi visivi dei due occhi; per esempio, nel soggetto strabico un occhio può guardare dritto e l’altro deviare verso l’interno (strabismo convergente od esotropia), verso l’esterno (strabismo divergente od exotropia) oppure verso l’alto o verso il basso (strabismo verticale, rispettivamente ipertropia ed ipotropia).

Lo strabismo è determinato dalla mancanza di coordinamento tra i muscoli oculari, che impedisce di orientare lo sguardo di ciascun occhio sullo stesso obiettivo. Questo difetto ostacola una corretta visione binoculare e può influenzare negativamente la percezione della profondità.

Tipologie di strabismo

Esistono diverse tipologie di strabismo, in quanto esso può portare a diverse problematiche funzionali. L’alterazione della vista è infatti uno dei sintomi più diffusi e collegati allo strabismo, di diverse tipologie. La classificazione di questa patologia può cambiare a seconda di diversi fattori, come le cause o la direzione degli occhi.

Tra i tipi di strabismo più diffusi ci sono:

Lo strabismo convergente, divergente o verticale. Il primo è definito anche esotropia ed è quando uno o entrambi gli occhi sono rivolti verso l’interno. Il secondo è definito anche Exotropia e si riferisce a quando l’occhio guarda verso l’esterno. Se invece l’occhio è rivolto verso l’alto o il basso è definito strabismo verticale, in particolare nel primo caso è Ipertropia e nel secondo Ipotropia.
Lo strabismo può essere classificato anche in base al funzionamento dei muscoli oculari. La maggior parte di queste patologie sono causate infatti da un malfunzionamento del muscolo oculare e in questo caso viene definito paralitico. Spesso è dovuto a una lesione muscolare che può essere infiammatoria, nervosa o traumatica. Esistono però anche diverse forme di strabismo nei quali, se analizzati singolarmente, i muscoli oculari presentano le loro funzionalità, ma fattori esterni, come quelli nervosi, possono portare a uno strabismo.
Un’altra divisione dello strabismo è tra tonico, accomodativo o misto. Questa classificazione si basa sul rapporto tra la convergenza dell’occhio e l’accomodazione. La patogenesi è legata a un’ipermetropia medio-elevata per cui il soggetto per vedere bene deve accomodare non solo fisiologicamente per vicino, ma anche patologicamente per lontano evocando una convergenza anche nella fissazione per lontano, generando quindi la deviazione: si definisce pertanto strabismo accomodativo. Lo strabismo tonico è quando la convergenza viene aumentata per un difetto innervazionale, muscolare o orbitale. Nello strabismo misto entrambi i fattori portano allo strabismo.

Sintomi dello strabismo

Tra i sintomi dello strabismo sicuramente il più diffuso è quello della deviazione degli occhi. I sintomi dello strabismo però non sono solo vincolati alla direzione degli occhi, bensì possono presentarsi anche problematiche legate alla vista o dolori.

Il segno più evidente dello strabismo è il movimento non coordinato degli occhi (in pratica, questi guardano in direzioni diverse). Molto spesso, un occhio è orientato verso l’interno (strabismo convergente) o l’esterno (strabismo divergente), mentre in casi più rari lo strabismo può essere verticale, cioè gli occhi possono deviare verso l’alto (ipertropia) o il basso (ipotropia).

I sintomi principali dello strabismo sono:

scarsa percezione della profondità;
riduzione della vista;
nei bambini: inclinazione della testa compensativa o sollevamento del mento per minimizzare la diplopia e consentire la visione binoculare;
negli adulti: affaticamento degli occhi, mal di testa, visione doppia o sfocata.

Lo strabismo può essere costante, periodico (compare di tanto in tanto), monolaterale (devia sempre e solo lo stesso occhio) o alternante (interessa i due occhi alternativamente).

Il disallineamento degli occhi può indurre altri disturbi visivi, come:

Occhio pigro (ambliopia): quando gli occhi guardano in direzioni diverse il cervello riceve due immagini. Per evitare una visione doppia o confusa, il cervello può quindi ignorare l’immagine proveniente dall’occhio non dominante, con conseguente scarso sviluppo di parte dell’apparato visivo. Il corretto allineamento degli occhi è essenziale per una buona percezione della profondità e per prevenire l’insorgenza di problemi di vista in un occhio strabico.
Riduzione delle abilità motorie (in particolare, nei compiti di destrezza manuale che richiedono velocità e precisione);
Ritardo nello sviluppo (come nel camminare e nel parlare).

Cause dello strabismo

Le cause dello strabismo possono essere svariate ma i fattori da considerare quando si definisce questa malattia sono tre: i nervi cranici, i muscoli oculari e i centri cerebrali superiori.

Uno dei motivi per cui, soprattutto in età giovanile, si presenta lo strabismo è a causa di difetti della vista. La difficoltà di mettere a fuoco o errori di rifrazione quali miopia, ipermetropia o astigmatismo, possono portare un bambino a deviare l’occhio. Nella ricerca di un modo per vedere meglio infatti è possibile che l’occhio tenda verso l’interno o l’esterno nel tentativo di mettere a fuoco. Questo movimento non è volontario, ma è il cervello a inviare impulsi agli occhi per evitare la vista doppia.

Tra le cause dello strabismo infantile già diffuse c’è poi il fenomeno dell’occhio pigro. In caso di ambliopia nei genitori o nei fratelli è infatti molto probabile che si presenti questa malattia anche al bambino.

In condizioni normali, per allineare entrambi gli occhi in modo coordinato e metterli a fuoco su un unico obiettivo, dev’essere garantito il corretto funzionamento di:

muscoli oculari;
nervi cranici (vie nervose che trasmettono le informazioni ai muscoli);
centri cerebrali superiori (parte del cervello che controlla il movimento degli occhi).

Il mancato allineamento di uno od entrambi gli occhi rispetto agli assi visivi può essere il risultato di un problema in uno di questi tre livelli del sistema visivo. Ad esempio, se i muscoli oculari non sono coordinati a causa di una disparità di trazione in un lato dell’occhio o di una paralisi, può verificarsi un difetto di convergenza.

L’esatta causa di uno strabismo non è sempre nota. Alcuni bambini nascono con uno strabismo congenito, mentre altri pazienti sviluppano la condizione in un secondo momento (strabismo acquisito).

Errori di rifrazione

La forma acquisita, spesso, insorge quando un occhio tenta di superare un errore di rifrazione (come la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo). Se un bambino è affetto da un difetto ottico, lo stimolo visivo per mantenere il corretto allineamento può essere debole (ad esempio, per una visione offuscata o confusa), per cui l’occhio può deviare verso l’interno o l’esterno mentre tenta di mettere a fuoco. Lo strabismo causato da errori di rifrazione, di solito, si sviluppa nei bambini di due o più anni di età e tende a essere più comune nei pazienti ipermetropi.

Ambliopia

Quando gli occhi sono orientati in direzioni diverse, il cervello riceve due diverse immagini; come risultato, il cervello può ignorare l’immagine dall’occhio disallineato per evitare la doppia visione, con conseguente scarso sviluppo del sistema visivo della parte colpita (ambliopia strabica).

Nel caso siano presenti genitori o fratelli con strabismo, occhio pigro (ambliopia) o altre patologie oculari, aumenta il rischio che il paziente possa sviluppare questa condizione, anche in modo tardivo.

Altre cause di strabismo

I difetti di convergenza (o divergenza) sono particolarmente comuni tra i bambini con patologie come la sindrome di Down, la paralisi cerebrale e l’idrocefalo. A causa della loro natura, infatti, queste condizioni possono influenzare il movimento muscolare e la coordinazione del corpo.

L’ictus è la principale causa di strabismo negli adulti; traumi e problemi neurologici sono altre condizioni comunemente alla base dell’esordio del disturbo. Lo strabismo può essere provocato da un trauma a causa di: 1) danni cerebrali che alterano il controllo del movimento degli occhi, 2) danno dei nervi che controllano il movimento oculare e/o 3) danno dei muscoli oculari, direttamente o secondariamente ad un trauma alla cavità oculare.

Sebbene la maggior parte dei casi siano congeniti o provocati da errori di rifrazione, raramente lo strabismo è il risultato di:

tumore, lesioni agli occhi o altre patologie oculari (cataratta, retinoblastoma ecc.);
danni al sistema nervoso centrale del feto;
nascita prematura;
malattia di Graves (sovrapproduzione di ormone tiroideo);
negli adulti: tumore cerebrale, malattie della tiroide, diabete, miastenia grave e altre malattie neurologiche.

Diagnosi dello strabismo

Per una corretta diagnosi dello strabismo è fondamentale iniziare da una visita oculistica generica. Durante questa visita è possibile che vengano richiesti esami più specifici per valutare la gravità dello strabismo ed eventuali trattamenti. Durante una prima visita, inoltre il medico può richiedere la storia clinica del paziente e della famiglia, come casi di strabismo nei parenti più prossimi, l’eventuale assunzione di farmaci e altre patologie.

Tra gli esami che vengono poi richiesti c’è quello dell’acuità visiva, quindi la visita della vista durante la quale si verificano le capacità di entrambi gli occhi. Questo esame consiste solitamente nel riconoscere lettere e numeri su un pannello illuminato a una certa distanza dal paziente.

La visita prevede inoltre una valutazione ortottica con studio completo della motilità oculare e vari test di diagnostica motoria e sensoriale.

Fondamentale è poi l’esame della refrazione volto ad indagare se vi sia di base un errore refrattivo.

Trattamenti e cure dello strabismo

Come anticipato, il momento in cui viene effettuata la diagnosi dello strabismo può essere fondamentale per un eventuale trattamento. Più sarà precoce l’individuazione di questa malattia e più probabile sarà scegliere tra più opzioni terapeutiche. In particolare le terapie per strabismo infantile hanno come obiettivo ripristinare il corretto sviluppo della visione binoculare, del senso di profondità di campo (stereopsi) e allineare gli occhi. Tra i trattamenti più diffusi per lo strabismo ci sono:

l’utilizzo di occhiali da vista per eliminare errori di rifrazione, in modo da correggere ad esempio problematiche di miopia, astigmatismo e ipermetropia;
la pratica di esercizi oculari specifici, che portano ad allenare i muscoli oculare e ad aiutare il cervello a interpretare gli impulsi degli occhi;
l’iniezione di tossina botulinica all’interno dei muscoli in modo da ridurre il movimento non allineato dell’occhio. Questa iniezione indebolisce l’occhio, che si imposta così naturalmente nella direzione corretta. Questo tipo di trattamento può diventare permanente o richiedere ulteriori sedute e terapie a seconda della gravità dello strabismo.

Strabismo e chirurgia

In molti casi l’indicazione terapeutica per lo strabismo più corretta ed efficace è l’intervento chirurgico, che si basa su una piccola incisione della congiuntiva per intervenire sui muscoli dell’occhio. Durante l’operazione vengono staccati dalla parete oculare per essere poi riposizionati correttamente in modo da indebolirne o aumentarne l’azione in base alla deviazione preesistente.

L’anestesia generale è di solito necessaria in età pediatrica, tuttavia è possibile per gli adulti eseguire l’intervento in anestesia locale in modo che il paziente sia sveglio per poter esaminare l’allineamento del bulbo oculare in corso d’opera. Come qualsiasi intervento chirurgico non è esente da rischi infettivi o legati alla funzionalità dell’organo e talvolta nel post-operatorio può esserci irritazione e dolore.

Potenziali complicanze

La possibilità che possa insorgere una grave complicanza a seguito dell’intervento chirurgico, che potrebbe influenzare la vista o il benessere degli occhi, è estremamente rara. Tuttavia, come con qualsiasi tipo di operazione, esiste il rischio che insorgano alcuni disturbi.

I rischi associati alla chirurgia per la correzione dello strabismo sono: