Cachessia: si tratta di una sindrome metabolica complessa associata a patologie croniche che causa uno stato di deperimento fisico con perdita di peso e di massa muscolare. È spesso sottodiagnosticata e sottotrattata e purtroppo ha un impatto negativo sulla prognosi e sulla qualità di vita dei pazienti.

Indice

La cachessia, una questione relativamente recente

È un dimagrimento patologico in cui si assiste ad una condizione di deperimento sistemico ed è considerata una conseguenza tardiva di malattie, tra le quali il cancro, l’insufficienza d’organo o le infezioni, e contribuisce ad una significativa morbilità e mortalità. Sembrerebbe che fattori infiammatori, metabolici e neuromodulatori possano innescare la cachessia. Tuttavia, non conosciamo ancora pienamente i meccanismi responsabili dell’induzione e della progressione della cachessia. Esistono diverse patologie che sono state associate alla cachessia e tra queste possiamo trovare le seguenti.

Il cancro.
Insufficienza cardiaca.
Malattia Polmonare Ostruttiva Cronica (COPD).
Infezione da HIV.
Malaria.
Tubercolosi.
La fibrosi cistica.
Cirrosi epatica.
Malattia renale.

L’aspetto caratterizzante della cachessia è l’atrofia della massa muscolare che porta ad un progressivo indebolimento dell’organismo, fino a rendere sempre più stancanti la comune attività quotidiane. In particolare, in presenza di cachessia si verifica la perdita accelerata o esagerata della massa muscolare scheletrica che è una questione diversa dalla perdita del peso corporeo dovuta esclusivamente ad un ridotto apporto energetico. Infatti, non si deve cadere nell’errore di confondere la cachessia con la malnutrizione, con la perdita di massa muscolare correlata all’età, con la depressione primaria, o con il malassorbimento di nutrienti o con uno stato di ipertiroidismo.

Tuttavia, è solo nel 2008 che grazie alla conferenza sulla cachessia è stata coniata la seguente definizione: “la cachessia è una sindrome metabolica complessa associata ad una malattia di base e caratterizzata dalla perdita di massa muscolare con o senza perdita di massa grassa”. La caratteristica principale è la perdita di peso negli adulti (corretta per la ritenzione di liquidi) o il ritardo di crescita nei bambini (esclusi i disturbi endocrini). Inoltre, è interessante riportare come la cachessia sia spesso stata associata con l’anoressia, l’infiammazione, la resistenza all’insulina e l’aumento della disgregazione delle proteine muscolari.

Sintomi cachessia

La cachessia è uno stato di deperimento generale che deriva da uno squilibrio tra fabbisogno energetico e consumo di energia che porta ad una severa disfunzione metabolica con perdita involontaria di peso e di energia. Nella cachessia tumorale, che è il modello più studiato, il tumore rilascia dei fattori e/o si verificano delle interazioni tumore-ospite che causano questo squilibrio, che porta alla perdita di tessuto adiposo, di tessuto muscolare scheletrico e di muscolo cardiaco.

Il risultato è l’istaurarsi di uno stato di indebolimento organico strettamente correlato alla cosiddetta fatigue, uno dei sintomi più debilitanti del cancro, caratterizzata da un “vuoto energetico” che si traduce in uno stato di costante stanchezza; per cui ogni azione che era ordinaria viene portata con difficoltà a compimento. Per quanto riguarda la cachessia nel cancro le linee guida ci forniscono la seguente classificazione in tre stadi.

STADI DELLA CACHESSIA NEOPLASTICA
	Precachessia	Cachessia	Cachessia refrattaria
NORMALE ———————————————————————————–→ MORTE
	Perdita di peso ≤ 5% Anoressia e cambiamento delmetabolismo	Perdita di peso ≤ 5% o BMI ˂ 20% o sarcopenia e perdita di peso ˃ 2% Spesso ridotto introito calorico Infiammazione sistemica	Grado variabile di Cachessia Patologia tumorale sia procatabolica e sia di assenza di risposta alle terapie antineoplastiche < di 23 mesi di sopravvivenza prevista

Al momento della diagnosi di cachessia deve essere valutato il peso corporeo e successivamente deve essere studiata la variazione del peso nel tempo attraverso dei controlli periodici e regolari, al fine di riconoscere ed intervenire prontamente in caso di un accelerato calo ponderale.

Cancro e cachessia, i principali meccanismi

Quando si parla di cachessia spesso la si associa erroneamente soltanto con il cancro quando invece, come è stato detto, può essere causata da diverse malattie; ciò si verifica per l’alta incidenza che è stata registrata in presenza di tumori in stadi avanzati o comunque quando i trattamenti non portano ai risultati sperati, sia in termini di controllo che di rimessione del cancro. Basti pensare che la cachessia è diagnosticabile in più del 70% dei pazienti oncologici soprattutto in presenza di tumori in stadio avanzato e di cui è responsabile del 20% dei decessi. La cachessia è frequente per alcune tipologie di tumori come i tumori dello stomaco, dell’esofago, del pancreas e del distretto testa-collo anche perché l’ostruzione meccanica all’alimentazione facilita la perdita di massa corporea.

È difficile trovare approcci efficaci per contrastare la cachessia tumorale perché la cachessia neoplastica è multifattoriale e comprende un’infiammazione cronica sistemica, un’anormale richiesta energetica e cambiamenti nel metabolismo dei substrati. Per semplificare, il meccanismo iniziale è rappresentato dalla produzione di citochine pro-infiammatorie da parte delle cellule tumorali come le interleuchine, l’interferone gamma, il TNF alfa e l’NF-kB.

Il cancro provoca un’alterazione del metabolismo delle proteine, dei lipidi e del glucosio che comporta cambiamenti significativi nell’utilizzo dei nutrienti, a cui conseguono importanti modifiche anche della struttura del corpo. Infatti, le cellule tumorali dividendosi molto più rapidamente rispetto alle altre cellule dell’organismo, hanno una richiesta di energia molto più alta e finiscono per “rubare” i nutrienti alle altre cellule. I principali cambiamenti nel metabolismo riguardano:

Metabolismo dei carboidrati fortemente alterato per un aumento della richiesta di zuccheri per scopi energetici;
metabolismo dei lipidi: maggiore mobilitazione dai deposi di grasso e ossidazione con conseguente riduzione degli stessi depositi;
metabolismo delle proteine: aumento del turnover proteico, ad esempio, le cellule tumorali secernono un fattore che induce la proteolisi (PIF) e che inibisce la sintesi proteica nel tessuto muscolare. Processo che causa la perdita della massa muscolare.

Limiti nel trattamento nutrizionale della cachessia

Ogni qual volta si elabora un piano nutrizionale devono essere presi in considerazione diversi aspetti senza focalizzare l’attenzione soltanto sull’eventuale presenza di una patologia. Infatti, ciascun individuo ha un proprio fabbisogno in funzione di diversi fattori quali l’età, il sesso, la costituzione corporea, il livello di attività ecc. Quindi, sarebbe sufficiente per un paziente con cachessia aumentare l’apporto calorico per recuperare la massa muscolare? Purtroppo, non è così semplice. Infatti, è stato osservato che aumentando le calorie introdotte con la dieta si ottiene appena un modesto guadagno di peso corporeo che, purtroppo, riguarda soprattutto il tessuto adiposo.

Inoltre, rialimentare il paziente con cachessia, anche in presenza di malnutrizione, non corregge il problema di fondo che consiste in un’alterazione dello stato metabolico. Infatti, è stato osservato che alimentando il paziente con la nutrizione parenterale totale, allo scopo di stabilizzare il peso corporeo, non si riesce a frenare la perdita continua di massa muscolare scheletrica. Quindi, ricorrere alla nutrizione parenterale totale non produce effetti significativi ma è una strategia che è indicata soltanto nei casi in cui non è possibile assumere grandi quantità di nutrienti attraverso l’alimentazione orale.

Pertanto, la supplementazione calorica non contrasta efficacemente la riduzione del tessuto muscolare e non può rappresentare, almeno da sola, una raccomandazione per un paziente con cancro e cachessia. Inoltre, sebbene non siano stati segnalati effetti avversi gravi, non sembrano apportare grossi benedici neanche l’integrazione di amminoacidi essenziali, di L-carnitina, di aminoacidi a catena ramificata, di acidi grassi omega-3 ecc. Diversamente, il paziente oncologico deve seguire un’alimentazione bilanciata sia per cercare di ottenere il mantenimento del bilancio calorico, e sia per garantire il giusto apporto di micro e macronutrienti senza ricorrere ad un elevato livello di calorie giornaliere. Secondo le Linee Guida della AIOM, l’apporto calorico ritenuto adeguato a seconda della situazione clinica dovrebbe essere 1.2-1.5 volte il dispendio energetico a riposo (circa 30-35 Kcal/Kg/die).

Importantissimo, è intervenire rapidamente sulla sindrome metabolica sin dal suo esordio attraverso uno screening precoce del rischio di cachessia tumorale, al fine di compiere un intervento nutrizionale rapido prima che si aggravi la perdita di peso, cercando di stabilizzare il peso, al fine di prevenire la cachessia. La strategia consigliata è quella che prevede l’elaborazione di un piano dietetico personalizzato che tenga conto anche delle preferenze del paziente verso alcuni cibi, venendo in contro al gusto, per aumentare l’aderenza del paziente allo stesso piano. Infine, la soluzione più ovvia ma più efficace per invertire il processo della cachessia è quella di combattere il cancro facendolo regredire o guarendo dal cancro.

Terapia della cachessia

Ad oggi, sappiamo ancora poco dei complessi meccanismi che causano la cachessia. Perciò, è difficile definire l’approccio terapeutico più indicato anche perché, come è stato detto, la cachessia può essere causata da diverse malattie che necessitano ciascuna di un trattamento specifico. È evidente che se, ad esempio, la patologia scatenante fosse tenuta sotto controllo o se si riuscisse a guarire dalla stessa, la cachessia scomparirebbe. Tuttavia, in presenta della malattia in corso la questione è molto complessa da affrontare.

Perciò, siamo ancora lontani dal definire un trattamento farmacologico della cachessia. In ogni caso, i migliori risultati sembrerebbero essere dovuti ad un trattamento integrato che comprenda oltre un piano nutrizionale personalizzato con la possibilità di ricorrere anche agli integratori alimentari quali gli acidi grassi della serie omega3 (come l’EPA e il DHA), la L-carnitina, e gli amminoacidi essenziali. Inoltre, l’esercizio fisico secondo un programma individualizzato, sebbene non costituisca una raccomandazione per il trattamento della cachessia neoplastica, può essere consigliato come misura efficace per mantenere lo stato funzionale del paziente (AIOM). Infatti, l’esercizio fisico migliora l’insulino resistenza, la sintesi proteica, l’attività antiossidante, riduce la risposta pro-infiammatoria e migliora lo stato immunitario. Invece, per quanto riguarda le possibili terapie farmacologiche quelle che sembrano dare i migliori risultati sono:

I progestinici come il megestrolo acetato e il medrossiprogesterone acetato che provocano una ridotta sintesi e rilascio di citochine pro-infiammatorie da cui deriverebbe un effetto anti-cachettico;
I corticosteroidi sono efficaci nell’aumentare l’appetito e migliorare la qualità di vita dei pazienti. Tuttavia, il beneficio sembra esaurirsi nel giro di due/quattro settimane e non aumentano significativamente il peso corporeo;
Gli inibitori del ciclossigenasi-2 (COX-2) hanno un’attività antinfiammatoria sistemica migliorando il metabolismo energetico a riposo e l’appetito.

Infine, molti altri farmaci e diverse sostanze sono attualmente oggetto di studio come, ad esempio, i cannabinoidi, al cui utilizzo però non è stato attribuito né un miglioramento del peso corporeo, né dell’appetito e né della qualità di vita.

Fonti Bibliografiche

Evans WJ, Morley JE, Argilés J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, Jatoi A, Kalantar-Zadeh K, Lochs H, Mantovani G, Marks D, Mitch WE, Muscaritoli M, Najand A, Ponikowski P, Rossi Fanelli F, Schambelan M, Schols A, Schuster M, Thomas D, Wolfe R, Anker SD. Cachexia: a new definition. Clin Nutr. 2008 Dec;27(6):793-9. doi: 10.1016/j.clnu.2008.06.013. Epub 2008 Aug 21. PMID: 18718696.
Linee guida AIOM per il trattamento e la prevenzione della cachessia neoplastica. AIOM
Energy metabolism in cachexia. Rohm M, Zeigerer A, Machado J, Herzig S. EMBO Rep. 2019 Apr;20(4):e47258. doi: 10.15252/embr.201847258. Epub 2019 Mar 19. PMID: 30890538; PMCID: PMC6446208.
Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, Jatoi A, Loprinzi C, MacDonald N, Mantovani G, Davis M, Muscaritoli M, Ottery F, Radbruch L, Ravasco P, Walsh D, Wilcock A, Kaasa S, Baracos VE. Lancet Oncol. 2011 May;12(5):489-95. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70218-7. Epub 2011 Feb 4. PMID: 21296615.
Nutritional Interventions to Improve Cachexia Outcomes in Cancer-A Systematic Review. Braha A, Albai A, Timar B, Negru Ș, Sorin S, Roman D, Popovici D.. Medicina (Kaunas). 2022 Jul 21;58(7):966. doi: 10.3390/medicina58070966. PMID: 35888685; PMCID: PMC9318456.
La valutazione della cachessia neoplastica nella pratica clinica: nuovi strumenti per l’oncologo. Serpe R, Demurtas L, Puzzoni M, Madeddu C, Scartozzi M. Recenti Prog Med 2016;107(10):515-524. doi 10.1701/2454.25702