Una rete di contatti elettrici. Più o meno, ovviamente con un numero di “linee” e collegamenti infinitamente più alto, come siamo abituati ad osservare quando il treno su cui viaggiamo entra in una stazione. Ma attenzione. Si tratta di contatti estremamente importanti. Tanto che, se qualcosa non funziona a dovere, possono esserci reazioni di grandissima intensità, che si manifestano sotto forma di dolore. Questo può accadere quando si sviluppa, ad esempio, un dolore neuropatico. E questo tipo di algia caratterizza la nevralgia del nervo trigemino. Si tratta di uno dei problemi più significativi per chi ne soffre, che può davvero rovinare la vita. Per affrontarlo bisogna sempre fare riferimento ai consigli del medico: caso per caso si può trovare la via ottimale in questo senso.
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Perché si chiama nervo trigemino
Il nervo trigemino è il quinto dei cosiddetti nervi cranici. Con le sue diramazioni, va ad influire sulla sensibilità del capo e soprattutto del viso, visto che si ramifica in tre diversi distretti. Per questo si chiama trigemino, come se ci fossero tra nervi “gemelli” che partono dal nucleo centrale. In particolare una diramazione si porta verso l’occhio, tanto che si parla di nervo oftalmico, ed ha il compito di innervare oltre agli occhi, oltre alla mascella stessa, riceve stimoli dall’ala del naso e dalla sona che sta sotto l’occhio. Insomma, una vera e proprio rete di connessione che spiega come mai a volte riconoscere il problema specifico di un ramo del nervo trigemino non è semplice.
Quante persone interessa e come nasce la nevralgia del trigemino?
Il quadro, per fortuna non è molto frequente. In termini statistici le stime parlano di un coinvolgimento del 3-5 persone su 100.000 all’anno. In termini generali si può sospettare la situazione in presenza di un forte dolore descritto come una scarica elettrica localizzata nell’area di guance, denti, gengive, mascella e labbra, più raramente occhi o fronte.
Spesso il malfunzionamento del trigemino è dovuto a una vena o un’arteria che entra in contatto con il trigemino alla base del cervello, premendo su di esso. Questo può avvenire per moltissimi motivi. Ad esempio può esistere un impatto specifico della sclerosi multipla o di altre malattie che portano alla perdita della guaina mielinica, una sorta di “isolante” che circonda i nervi.
In altri casi, si tratta di un processo che fa seguito all’invecchiamento. Ancora: raramente, molto raramente, il quadro può segnalare la presenza di un tumore. Infine, alcune persone soffrono di nevralgia del trigemino a causa di una lesione cerebrale o di altre anomalie, ma non mancano nemmeno le situazioni in cui non è possibile individuare la causa alla base del disturbo. In questi casi si parla di forme indiopatiche.
Come si manifesta la nevralgia del trigemino?
Sempre rimanendo in termini generali, si possono avere quadri molto diversi tra loro, anche se a volte si associano. Ad esempio ci sono persone che riferiscono fitte occasionali, molto intense o magari lievi. In altri pazienti si può avere la netta percezione di una sorta di “scossa” elettrica che corre lungo il nervo, o ancora veri e propri attacchi di dolore che magari vengono fatti riferiti a problemi dei denti o delle strutture del cranio. Va anche detto che possono esserci fattori “trigger”, che in alcune persone possono scatenare il dolore. Ad esempio capita che possa comparire l’algia se ci si tocca il volto, se ci si lava, i denti, o addirittura se si mastica o si parla. Va anche detto che il dolore può essere occasionale o cronicizzare e non lasciare davvero pace. In generale si può comunque assistere alla tendenza al peggioramento del quadro.
Perché si ammala il trigemino
“Il trigemino è il nervo che porta al cervello le informazioni percepite a livello del volto – spiega Maurizio Fornari, responsabile di Neurochirurgia Cranica e Spinale di Humanitas. La causa della malattia è nota solo in parte ed è attribuita ad un’alterazione delle guaine delle fibre nervose della porzione di nervo che si trova all’interno del cranio, evidenziabile con la risonanza magnetica.” Va detto comunque che questa alterazione provocata dal contatto tra il nervo e un’arteria endocranica non è sempre dimostrabile. “Pertanto, in una considerevole percentuale di casi, la nevralgia è definita idiopatica non essendovi una causa dimostrabile – riprende l’esperto -. In ogni caso, però, è possibile spegnere il dolore”.
Come si affronta con i farmaci il dolore del nervo trigemino
Il primo trattamento della nevralgia è farmacologico ma in circa sette persone su dieci, purtroppo, se il quadro procede nel tempo si può rischiare di diventare resistenti ai trattamenti. La terapia medica di prima linea della nevralgia del trigemino prevede la somministrazione di medicinali che consentono comunque nella maggior parte dei casi di tenere sotto controllo il dolore. Ovviamente occorre sempre considerare il monitoraggio della situazione, anche al fine di personalizzare le terapie. Lo specialista può infatti puntare anche su diversi farmaci e a volte in alcuni pazienti è necessario col passare del tempo aumentare progressivamente la dose terapeutiche, con possibile insorgenza di effetti collaterali come sonnolenza, vertigini e altri.
Va ricordato che in molti casi, comunque, la correzione dell’alterato funzionamento delle cellule nervose deputate alla trasmissione del dolore e il controllo delle “scariche anormali” da esse prodotte consente di curare all’origine il dolore neuropatico. I dolori di questo tipo rispondono infatti poco o nulla ai comuni antidolorifici. Per curarli si fa uso anche di medicinali normalmente utilizzati nel trattamento dell’epilessia. Anche in questo caso infatti occorre rendere meno “eccitabili” le cellule che “sbagliano” per domare all’origine il dolore.
Come si affronta chirurgicamente la nevralgia del trigemino
A volte, nei casi più complessi, lo specialista può consigliare trattamenti mirati come la microchirurgia (microdecompressione vascolare), la radiochirurgia o o la radiofrequenza (termorizotomia). Le opzioni sono diverse. Ad esempio c’è la decompressione vascolare microchirurgica (intervento di neurochirurgia che richiede una piccola craniotomia dietro l’orecchio e l’esposizione, con l’ausilio del microscopio operatorio, del nervo trigemino alla sua origine.
In questa zona infatti il nervo viene disturbato da una piccola arteria, chiamata arteria cerebellare che con le sue pulsazioni, se a contatto troppo intimo con il nervo stesso, provoca la comparsa della nevralgia. Se l’intervento viene considerato troppo rischioso o non viene accettato dal paziente si può ricorrere ad una terapia chirurgica del sintomo “dolore” che non agisce sulla causa del problema.
In questo senso si punta a creare una lesione del nervo più o meno selettiva, tale da togliere il dolore dando il minor disturbo possibile delle altre sensibilità del viso. Queste operazioni “miniinvasive” puntano a raggiungere con una sonda guidata radiologicamente un rigonfiamento del nervo chiamato ganglio di Gasser. Una volta raggiunto il punto voluto la lesione può esser effettuata con metodi diversi, dallo schiacciamento con un palloncino fino all’impiego di radiofrequenze o di sostanze tossiche per il nervo stesso
Cos’è le microdecompressione vascolare
Si tratta di una procedura microchirurgica che consente di identificare la zona di contatto tra il vaso sanguigno e il nervo trigemino. “Il vaso coinvolto nel conflitto neurovascolare viene separato dal nervo con tecnica microscopica interponendo poi fra i due materiale sintetico o autologo (cellulosa, o frammenti di tessuto muscolare) – spiega Federico Pessina, responsabile di Neurochirurgia Cranica di Humanitas e docente di Humanitas University. L’intervento chirurgico comporta la scomparsa del dolore nella maggior parte dei pazienti, ma la selezione dei candidati a questo tipo di intervento è estremamente rigorosa.”
Quando si utilizza il “bisturi” radiologico
Si può anche utilizzare, in casi specifici, una sorta di “bisturi” radiologico. Si chiama Gamma Knife. “Il Gamma Knife consente di focalizzare 192 fasci di raggi gamma (radiazioni ionizzanti) sulla parte intracranica del nervo trigemino, alterandone le fibre – racconta Piero Picozzi, neurochirurgo di Humanitas, responsabile Gamma Knife. In questo modo la trasmissione del dolore viene interrotta. Come guida si usano le immagini di Risonanza Magnetica acquisite prima del trattamento. Solitamente, l’effetto della radiochirurgia non è immediato, ma richiede alcune settimane”.
Come funzione la termorizotomia percutanea
Il trattamento si effettua mediante radiofrequenza e si basa sul posizionamento di un’agocannula inserita attraverso la cute della guancia fino a raggiungere una particolare area, il ganglio di Gasser, dove vengono convogliate le informazioni dolorifiche provenienti dal volto. Come spiega Angelo Franzini, neurochirurgo di Humanitas, “una volta posizionata l’agocannula, viene inserito un elettrodo rigido dalla cui estremità si genera calore prodotto mediante radiofrequenza.
Il calore altera selettivamente le fibre dolorifiche all’interno del ganglio di Gasser e in misura minore le fibre che portano la sensibilità tattile, che viene solo ridotta, consentendo il normale ripristino di tutte le funzioni del nervo trigemino. Per la corretta localizzazione delle fibre nervose coinvolte nella genesi del dolore è necessaria la collaborazione del paziente che viene risvegliato dall’anestesia per un breve periodo durante la procedura. Questo consente di concentrare il trattamento alle sole fibre nervose coinvolte nella genesi della nevralgia”.
Quali rapporti ci sono tra nevralgia del trigemino ed emicrania
Il cervello emicranico è ipereccitabile e ipometabolico, cioè spende più energia di quanta ne produca. La sua caratteristica è di convertire in dolore gli stimoli non dolorosi quali lo stress, le variazioni ormonali femminili, i cambiamenti climatici, le irregolarità del ritmo sonno-veglia e il digiuno. Un ruolo chiave è svolto dalla corteccia pre-frontale e dall’ipotalamo. Durante la fase dolorosa il primo attore è il sistema trigemino-vascolare costituito dall’interconnessione tra prima branca del trigemino e i vasi sanguigni delle meningi.
Nel corso dell’attacco le terminazioni trigeminali si attivano e liberano diverse sostanze tra cui CGRP, neurochinine e sostanza P con conseguente dilatazione dei vasi sanguigni che danno origine alla pulsatilità del dolore. Inoltre, i meccanismi emicranici sarebbero legati anche a un deficit del sistema di protezione dal dolore a causa di una disfunzione dei nuclei serotoninergici e noradrenergici. Esistono anche possibili fattori scatenanti, come allergie, luci intense, rumori, alcuni odori e profumi, stress, fumo alcol, fluttuazioni del ciclo mestruale, alimenti.
Cos’è il dolore neuropatico
Il dolore neuropatico, come dice il termine, nasce direttamente dai nervi e diventa esso stesso una malattia, piuttosto che un segnale d’allarme come dovrebbe essere il dolore. Il dolore può essere legato all’alterata funzione del nervo trigemino, così chiamato perché si divide in tre “porzioni” chiamate tecnicamente branche. Il dolore può quindi manifestarsi intorno all’occhio, vicino al naso in corrispondenza della mascella o alla mandibola. In questi casi il dolore compare esclusivamente in una o più zone innervate dal nervo trigemino, tende ad avere ha una durata limitata nel tempo, con fitte molto intense di alcuni secondi o pochi minuti, si presenta con crisi caratterizzate da un dolore fortissimo, lancinante, quasi insopportabile, che ricorda quello di una scossa elettrica.
Va detto anche che questo tipo di dolore si può presentare in caso di neuropatia diabetica, che porta ad una sorta di “danneggiamento” dei nervi. La conseguenza di questa condizione, che interessa circa il 10-15 per cento dei diabetici, è l’alterazione della normale conduzione nervosa e la conseguente comparsa di “falsi messaggi” che portano al dolore.
Anche l’infezione da Herpes zoster può complicarsi a distanza con dolore neuropatico, quando il dolore permane dopo tre mesi dalla scomparsa di vesciche e croste. In questo caso il dolore si localizza nelle zone in cui si era sviluppata la lesione della pelle, oppure lungo il percorso del nervo, può essere bruciante in superficie oppure dare fastidio più profondamente. A volte si manifesta dando la sensazione di una “scossa” elettrica. Facilmente da origine a iperalgesia e allodinia.
Fonti bibliografiche
- M. Rubin, Nevralgia del trigemino, Manuale MSD, 2022
- Nevralgia del trigemino, ISSalute16
