Malattia genetica progressiva che coinvolge un gene responsabile della produzione della distrofina, proteina fondamentale per la salute dei muscoli. Recita più o meno così una definizione della malattia di Duchenne.
Ancora oggi la qualità di vita dei giovani pazienti con Duchenne è una sfida, ma negli ultimi decenni la situazione è migliorata: l’arrivo nella pratica clinica degli steroidi alla fine degli anni ‘90, la fisioterapia, la costruzione di una rete di Centri specialistici sempre più numerosi, e infine la presa in carico multidisciplinare e l’approccio precoce alle problematiche cardiache hanno spostato l’orologio della malattia e stanno cambiando la sua storia naturale.
Così oggi, grazie all’impegno delle associazioni pazienti e alla ricerca, la diagnosi è sempre più tempestiva, le famiglie non sono più sole e l’aspettativa di vita dei pazienti si è di molto allungata. Non solo: aumentano anche le opportunità di trattamento.
Un’importante nuova opportunità terapeutica e prospettive di migliore qualità della vita si aprono grazie alla disponibilità di vamorolone, nuovo farmaco steroideo antinfiammatorio, con effetti collaterali ridotti rispetto alle cure classiche a base di derivati del cortisone.
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Cosa succede in caso di malattia
Come spiega Eugenio Maria Mercuri, Direttore UOC Neuropsichiatria Infantile, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS di Roma: “Se manca la proteina fondamentale per il benessere muscolare, i muscoli stessi diventano più fragili, causando una debolezza che non coinvolge solo i muscoli scheletrici – quelli che permettono il movimento di gambe e braccia – ma anche il cuore e i muscoli respiratori”.
“Nel tempo, la malattia compromette prima la deambulazione, successivamente l’uso degli arti superiori – è il commento dell’esperto -. I pazienti hanno un’aspettativa di vita limitata per il sopraggiungere di complicanze respiratorie e soprattutto cardiologiche: attualmente l’età media di sopravvivenza si attesta tra i 29 e i 30 anni”.
Va precisato che nella Distrofia Muscolare di Duchenne, essendo il difetto localizzato sul cromosoma X, la sintomatologia si esprime solo nei maschi, mentre le femmine sono portatrici sane e hanno una possibilità su due di trasmettere la malattia a un eventuale figlio maschio.
Come si riconosce la patologia
Clinicamente la malattia si manifesta nei primi anni di vita, raramente alla nascita. “Alla nascita o nei primissimi anni di vita si può riscontrare occasionalmente un aumento di un enzima chiamato creatinchinasi, che risulta già fortemente elevato anche quando il bambino non presenta molti segni clinici – indica Mercuri -.
Questo rappresenta un segnale precoce della sofferenza muscolare: l’enzima, normalmente presente nel muscolo, fuoriesce a causa del problema nell’integrità della fibra muscolare e per questo si ritrova un’elevata concentrazione nel sangue”.
Più in generale, i primi segni clinici si notano generalmente intorno ai 3-4 anni. Normalmente a questa età un bambino riesce ad alzarsi senza appoggiare le mani a terra o sulle gambe; questi bambini, invece, mostrano un segno caratteristico della debolezza muscolare, ovvero devono aiutarsi con le mani, prima appoggiandole a terra e poi sulle gambe per rialzarsi. I genitori notano inoltre che sono impacciati nel correre e non riescono a saltare.
Fino all’età di 6-7 anni si manifestano difficoltà come alzarsi da terra senza aiuto, l’incapacità di correre o saltare, ma i bambini possono ancora migliorare leggermente e acquisire nuove abilità. Dopo i 7 anni, quasi invariabilmente, inizia una fase di progressione più rapida: i bambini con Distrofia Muscolare di Duchenne cominciano a perdere le abilità acquisite, come salire e scendere le scale o alzarsi da terra autonomamente. In media, tra i 12 e i 14 anni si verifica la perdita della capacità di camminare autonomamente.
Come si arriva alla diagnosi e come si affronta
“La diagnosi può essere raggiunta attraverso due percorsi – fa sapere Mercuri -. Il primo è un riscontro occasionale degli enzimi precedentemente menzionati, in particolare delle transaminasi, presenti anche nel fegato. Accade spesso che un bambino non stia bene, magari vomiti per qualche giorno, e gli vengano prescritti esami del sangue che rivelano transaminasi elevate. L’approfondimento diagnostico evidenzia anche creatinchinasi elevate, orientando verso una serie di esami che portano alla diagnosi di Duchenne. Questi valori enzimatici sono estremamente elevati: normalmente arrivano fino a 170-200, mentre nella malattia di Duchenne possono raggiungere decine di migliaia, con un’alterazione dunque molto evidente.
Il secondo percorso diagnostico si basa sui segni clinici anziché sui valori ematici. La preoccupazione iniziale riguarda generalmente un impaccio motorio, come abbiamo visto, per cui spesso questi bambini vengono visitati in prima battuta da un ortopedico, anziché da un neurologo; è fondamentale invece sensibilizzare i pediatri di base affinché coinvolgano tempestivamente un neurologo”.
Una prima indicazione molto semplice consiste nell’eseguire il test del sangue per la creatinchinasi, un esame routinario eseguito da tutti i laboratori. In presenza di difficoltà ad alzarsi da terra o a correre, questo enzima permette di verificare rapidamente se esiste un problema muscolare.
Successivamente si procede con un approfondimento genetico, ormai eseguito routinariamente in numerosi centri italiani, che conferma la diagnosi definitiva. Il percorso prevede quindi un sospetto clinico o di laboratorio, seguito dall’approfondimento neurologico che conduce al test genetico e alla diagnosi definitiva.
In passato si eseguivano biopsie muscolari per verificare la presenza della distrofina nel muscolo; oggi, la genetica offre indicazioni molto precise senza ricorrere a una metodica invasiva come la biopsia, richiedendo semplicemente un prelievo.
L’impegno delle famiglie
Nessun genitore è pronto a ricevere una diagnosi di Distrofia Muscolare di Duchenne. Tuttavia, se fino agli anni ‘80 le famiglie erano rassegnate al peggio, oggi le cose sono un po’ cambiate. Risalgono agli anni ’90 le prime raccomandazioni di cura nate dal Consensus europeo del 1997 organizzato da Parent Project olandese e tradotte da Parent Project Italia, pubblicate nel 2010 e aggiornate nel 2018.
La qualità di vita è ancora una sfida aperta, ma l’utilizzo nella pratica clinica degli steroidi, il ricorso sistematico alla fisioterapia, la costruzione della rete dei Centri di riferimento, nata come Telethon Network, che in Italia conta più di 18 Centri diffusi da nord a sud, la presa in carico multidisciplinare e, da ultimo, l’approccio precoce alle problematiche cardiache, hanno spostato l’orologio della malattia e stanno cambiando la sua storia naturale.
“In quarant’anni la malattia è cambiata: intanto si è trasformata, da patologia prettamente pediatrica ad esito infausto precocissimo a malattia cronica dell’adulto (l’età media di decesso è passata da 14,4 anni negli anni Sessanta, a 25,3 anni nei pazienti ventilati negli anni Novanta fino a superare i 34-36 attuali); l’attenzione è focalizzata sulla fase di transizione dal pediatra al neurologo – sottolinea Filippo Buccella, Consigliere e Fondatore Parent Project APS Italia – anche per la diagnosi si è aperto un nuovo capitolo, in passato arrivava non prima dei 6 anni, oggi è sempre più anticipata, perché l’orizzonte terapeutico non è più limitato ai soli corticosteroidi -.
È probabile che entro un decennio si chiuderanno alcuni filoni di ricerca e tra una quindicina di anni la vita dei ragazzi Duchenne sarà ancora migliore. La rimborsabilità di vamorolone è un traguardo importante; è insieme un punto di partenza e la dimostrazione che quando le famiglie si organizzano e finanziano la ricerca, quella ricerca arriva. Avere un’opzione in più per i clinici significa poter personalizzare la cura”.