La diplopia è una patologia che colpisce l’occhio (diplopia monoculare) o entrambi gli occhi (diplopia binoculare) dando una percezione di visione raddoppiata di un singolo oggetto. Può essere transitoria o permanente.
La diplopia può insorgere anche in alcune condizioni particolari e manifestarsi temporaneamente per un breve periodo, come ad esempio a causa di un forte stress fisico, di un trauma alla testa, di un’intossicazione da sostanze, per abuso di alcool oppure dopo l’assunzione di alcuni farmaci.
Bisogna richiedere quindi una visita medica che comincia con la rilevazione dei parametri vitali alla ricerca di febbre, palpitazioni cardiache e/o deficit respiratorio. Continua quindi con una visita oculistica e neurologica specialistica per individuare la tipologia di diplopia del paziente.
La visita specialistica è molto importante perché capita che la diplopia venga erroneamente attribuita a un disturbo visivo di un solo occhio, mentre più frequentemente è causata da un’alterazione dei meccanismi dei movimenti oculari che impedisce una corretta coordinazione dei due occhi.
Indice
Sintomi della diplopia
Il sintomo tipico di una condizione di diplopia è la visione doppia, vengono cioè visti due oggetti anziché uno che possono essere percepiti:
- uno accanto all’altro (diplopia orizzontale)
- uno sopra all’altro (diplopia verticale)
- obliqui l’uno rispetto all’altro (diplopia diagonale)
L’insorgenza di una forma piuttosto che di un’altra dipende dalla malattia o dal deficit del nervo o dal muscolo oculare che ha causato la diplopia.
La diplopia può essere inoltre costante, intermittente o transitoria. In alcuni casi il paziente, oltre che lamentare una visione doppia, può accusare altri sintomi, quali:
- dolore oculare
- calo della vista
- protrusione del bulbo oculare
- palpebre cadenti
- tremori
- disturbi dell’equilibrio
- nausea e vomito
- confusione mentale
- alterazioni della sensibilità
- alterazioni della motilità
- mal di testa
- cefalea
- visione offuscata
- vertigini
Ciascuno di questi segnali può rappresentare un indicatore di malattie, anche gravi e deve quindi essere sempre riferito al medico per consentirne una valutazione diagnostica.
Forma binoculare della diplopia
La forma binoculare della diplopia è la più comune ed importante poiché quasi sempre provocata da una causa neurologica, che si manifesta solo con entrambi gli occhi aperti. I bulbi oculari non sono ben allineati tra loro (strabismo) e quindi mirano in punti diversi e l’immagine appare sdoppiata.
Tra le cause di questa forma di diplopia ci sono:
- alterazioni centrali della motilità oculare, provocate, nel caso degli anziani, da ictus cerebrale e da patologia demielinizzante tipo sclerosi multipla nei più giovani (se le cause sono queste solitamente sono presenti anche altri sintomi neurologici);
- paralisi periferiche, multiple o isolate, dei nervi cranici oculomotori provocate da alterazioni ischemiche in corso di diabete e/o ipertensione ma anche da diversi tipi di tumori o aneurismi intracranici in fase di rottura (in questi casi la diplopia può essere l’unico sintomo presentato dal paziente);
- tutte le patologie dell’orbita su causa infiammatoria, tumorale o nel corso di ipertiroidismo (in tal caso il paziente può presentare protrusione del bulbo oculare e riduzione della visione per coinvolgimento del nervo ottico);
- patologia muscolare nel corso di miastenia gravis e diverse forme di distrofia muscolare (è presente una disfunzione dei muscoli che inizialmente può interessare solo i muscoli oculari ma poi può estendersi a tutto l’organismo);
- scompenso di uno strabismo presente dall’età infantile e mai identificato.
La diplopia binoculare scompare quando uno dei due occhi è chiuso.
Forma monoculare della diplopia
La forma monoculare di diplopia è presente con uno solo dei due occhi aperti, in quanto il problema è legato non al corretto allineamento degli occhi, bensì ad un’alterazione di uno solo dei due. Non è mai causata da malattie neurologiche e non si presenta strabismo, ma è anzi sempre legata ad alterazioni dell’occhio che producono uno sdoppiamento dell’immagine vista proprio da un solo occhio. Le cause più frequenti sono difetti di refrazione elevati, in particolare astigmatismo, cataratta e maculopatie.
Le cause più comuni di diplopia monoculare sono:
- cataratta
- problemi di forma della cornea, come per esempio un cheratocono o un’irregolarità della superficie
- difetto di rifrazione non corretto, di solito astigmatismo
- cicatrici corneali
- lussazione del cristallino
Nella diplopia monoculare il disturbo scompare solo chiudendo l’occhio affetto. Nella forma monoculare i rischi sono esclusivamente a carico della visione se la causa, ad esempio una maculopatia, non viene correttamente identificata.
Diagnosi di diplopia
In caso di sospetta diplopia, è opportuno rivolgersi al medico oculista che effettua una visita oculistica completa di studio della motilità oculare, acuità visiva mono e binoculare per eventuale riscontro di vizi refrattivi e valutazione dei diottri oculari e del segmento posteriore dell’occhio. Altri segni clinici valutati durante la visita possono essere:
- un’eventuale protrusione di un occhio o di entrambi
- il diametro delle pupille per identificare miosi o midriasi anomale
- la caduta di una palpebra
Molto spesso nei casi di diplopia ad esordio acuto ci si avvale di un approfondimento di tipo neurologico integrato da imaging specifico.
È necessario valutare se è intermittente o continua, se le immagini visualizzate sono in linea orizzontale, verticale, se si avverte dolore a riposo o al movimento oculare. Dal punto di vista dell’anamnesi remota va ricercato se il soggetto ha patologie di base, come:
- ipertensione
- diabete
- dislipidemie
- pregressi eventi ischemici cerebrovascolari
- abuso di sostanze
Tutti fattori di rischio che possono causare il disturbo con maggior probabilità.
Si prosegue poi con una valutazione più accurata da parte dello specialista oculista che valuta la motilità oculare del soggetto al fine di ritrovare una paresi oculare. Qualora si crei una diplopia in una direzione dello sguardo specifica, si può determinare quale sia l’occhio effettivamente responsabile facendo un esame: si pone un vetro di colore rosso sopra uno dei due occhi, si fanno fare movimenti oculari al soggetto e si chiede se l’immagine più periferica che vede risulta essere di colore rosso, in tal caso il vetro rosso sta coprendo l’occhio paretico.
Se non si ha a disposizione un vetro rosso basta chiedere al paziente di chiudere un occhio piuttosto che l’altro e si capisce che l’occhio è paretico quando da chiuso elimina l’immagine periferica.
Sono inoltre valutati in concomitanza anche altri segni neurologici, come conservazione di forza, sensibilità e funzione cerebellare per escludere patologie neurologiche acute, anche attraverso l’ausilio di diagnostica per immagini di II° livello (TC encefalo o RM), specialmente nel dubbio di un evento cerebrale acuto.
Sintomi che devono maggiormente preoccupare sono:
- coinvolgimento pupillare
- dolore
- proptosi
- altri segni neurologici associati
Il percorso diagnostico è completamente diverso a seconda della forma di diplopia individuata, poiché mentre nella forma monoculare è sufficiente la sola visita oculistica, in quella binoculare è invece spesso necessario procedere anche ad una valutazione neurologica che verrà poi quasi sempre integrata da esami diagnostici specifici (RM, TC, angiografia cerebrale, elettromiografia, esami ematici).
I pazienti con diplopia monoculare vengono visitati solo da un oftalmologo per la valutazione di patologia oculare. I pazienti con una paralisi monolaterale di un singolo nervo cranico, con una risposta normale della pupilla alla luce e senza altri sintomi vengono solitamente tenuti sotto osservazione senza esami per alcune settimane e molti casi si risolvono spontaneamente.
La valutazione oftalmologica può essere eseguita per controllare il paziente e aiutare a definire ulteriormente il deficit, in particolare per una paralisi di un terzo nervo, perché può anche progredire per coinvolgere la pupilla.
Diplopia nei bambini
La diplopia è solitamente semplice da diagnosticare negli adulti, che sono collaborativi e quindi sanno descrivere il disturbo agli occhi. Nei bambini, invece, diagnosticare la diplopia può essere più complicato, perché potrebbero non riuscire a spiegare chiaramente un’eventuale alterazione della vista.
Durante l’infanzia il cervello può adattarsi rapidamente ad un problema di visione doppia, ignorando o “eliminando” una delle due immagini e facendo sempre più affidamento sui segnali ricevuti dall’occhio dominante. Questa condizione, chiamata ambliopia, se trascurata può portare alla riduzione permanente della vista nella parte colpita quindi è importante individuarla subito.
Come si fa a capire se un bambino presenta diplopia? Bisogna prestare attenzione se socchiude gli occhi nel tentativo di vedere meglio, gira la testa in modo insolito o guarda lateralmente anziché in avanti. Nella maggior parte dei casi, però, la diplopia nei bambini viene trattata con successo, a patto chiaramente di identificare la condizione precocemente.
Cure e trattamenti della diplopia
Il trattamento della diplopia dipende dalla causa che l’ha scatenata: essendo una conseguenza di altre patologie, una volta curate, essa scompare con loro.
Se la diplopia è derivante da una condizione di strabismo, le opzioni terapeutiche possono essere l’utilizzo di lenti prismatiche che spostano l’immagine fondendola: si tratta infatti di occhiali che deviano l’immagine in uno o entrambi gli occhi e possono ridurre o eliminare il sintomo.
In alcune forme di strabismo paralitico transitorio, può essere utile iniettare piccole dosi di tossina botulinica negli altri muscoli oculari: le tossine del botulino, infatti rilassano i muscoli intorno all’occhio, permettendogli di allinearsi nella giusta direzione.
Infine, per deviazioni più ampie e di cui si sia appurata una stabilità nel tempo ci si può avvalere della chirurgia dello strabismo, laddove si cercherà di indebolire o rafforzare l’azione di uno o più muscoli extraoculari per permettere il corretto allineamento dei bulbi oculari, ripristinando la fusione delle immagini percepite.
Fonti bibliografiche:
- Sara Pieri, Diplopia